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医疗纠纷

医疗纠纷诉讼的六个核心问题

作者:原创 发布于:2019-09-04 20:11:09 点击量:249

摘要:医疗机构一般都有“医疗责任险”。对患者而言,一般不清楚医院是否有投保或在哪一家保险公司投保,如果事公立医院或具备做偿付能力的私立医院,一般不需要将保险公司列为被告,多一个被告会增加原告诉讼程序和实体上的阻力。

一、诉讼原告、被告


问题1:医疗纠纷原告是谁?

 

原告指患者,如果患者死亡的原告为患者的全部继承人。继承人是指《继承法》第十条规定的第一顺序继承人配偶、子女、父母,没有第一顺序继承人的,才按第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

 

问题2:在多家医疗机构治疗受到损害的,可以告谁?

 

《医疗损害责任纠纷司法解释》)第二条规定,患者同一伤病在多家医疗机构治疗受到损害的,可以起诉(或追加)部分或全部医疗机构。

 

问题3:医疗损害纠纷,医方的保险公司要不要列为共同被告?


(1)从患者的角度,一般无需列保险公司为被告

医疗机构一般都有“医疗责任险”。对患者而言,一般不清楚医院是否有投保或在哪一家保险公司投保,如果事公立医院或具备做偿付能力的私立医院,一般不需要将保险公司列为被告,多一个被告会增加原告诉讼程序和实体上的阻力。

 

(2)从医院的角度,建议追加保险公司为共同被告

患者将医院起诉到法院,医院追加保险公司做为共同被告(除非基于友好合作关系)。医院如果申请追加其医疗责任险的保险公司,法院一般会允许追加。

 

从后续理赔的角度也建议追加,如果认定医院要承担责任,法院的判决中会直接判决保险公司在保险责任范围内向患者承担赔偿责任。如果保险公司未参与诉讼,而是由医院先赔付给患者,再由医院向保险公司主张医疗责任险理赔,如果理赔款项无法达成一致,医院因此还可能发生二次诉讼(与保险公司),增加诉累和诉讼成本。

 

二、诉讼类型


问题1:医疗损害纠纷诉讼有哪些类型?

 

根据2011年《最高人民法院民事案件案由规定》,医疗纠纷案由有医疗损害责任纠纷、医疗产品责任纠纷、侵犯患者知情同意权责任纠纷、医疗服务合同纠纷四种类型,其中医疗服务合同纠纷属于合同违约责任,其他属于侵权责任。

 

问题2:发生医疗损害纠纷,要告侵权责任还是违约责任?

 

回答:根据《合同法》第一百二十二条规定,发生医疗损害,患方既可以选择违约之诉,也可以选择侵权之诉,实务中一般主张侵权责任。医疗损害责任纠纷(侵权之诉)与医疗服务合同纠纷(违 约之诉)在法律适用、法院管辖、归责原则、赔偿范围等方面都不同,区别如下表:

 

医疗损害责任纠纷(侵权之诉)

   

医疗服务合同纠纷(违约之诉)

   

法律适用

   

《侵权责任法》、《医疗损害责任纠纷司法解释》、《人身损害赔偿解释》

   

《合同法》

   

法院管辖

   

被告所在地、侵权所在地

   

按合同约定、未约定按被告或合同履行定

   

赔偿范围

   

《侵权责任法》16条规定的损失、22条规定精神赔偿

   

可按《侵权责任法》16条规定损失,但不能主张精神赔偿

   

归责原则

   

过错责任原则、过错推定原则、无过错原则并存

   

无过错责任原则

   

 

实务中发生医疗损害一般选择侵权之诉,患者在公立医院就医一般没有签订具体合同,且侵权之诉在法律适用合赔偿项目上比较完善。违约之诉一般要签订了比较完整的书面合同,如医疗美容、整形等医疗领域,约定了具体的权利义务,但是此类合同一般都是医疗机构的格式条款或经过严密设计,根据此类合同主张医院违约责任具有较大难度。

 

三、诉讼法院


问题:发生医疗损害纠纷,可以到那个法院告?

 

医疗损害责任纠纷的管辖,根据《民事诉讼法》第二十八条规定,由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。《民事诉讼法司法解释》第二十四条规定了侵权行为地包括侵权行为实施地、侵权结果发生地。即,医疗行为侵权诉讼可以在被告所在地、侵权行为实施地、侵权结果发生地所在法院三个选择其中一个起诉。

 

需要注意的是,如果是医疗产品责任纠纷,根据《民事诉讼法解释》第二十六条 因产品、服务质量不合格造成他人财产、人身损害提起的诉讼,产品制造地、产品销售地、服务提供地、侵权行为地和被告住所地人民法院都有管辖权。

 

四、医患双方举证责任


(一)患方的举证责任

 

问题1:起诉医方承担赔偿责任,患方从那几个方面去证明?

 

法律医疗行为需要承担法律责任,一般从四方面证明:一是有损害行为,二是有损害结果、三是行为对损害结果有过错、四是行为与结果有因果关系。实务中,诊疗行为和损害结果容易证明,核心在证明过错和因果关系。

 

问题2:患方怎么证明医方有过错,法律是怎么规定的?

 

根据《侵权责任法》、《医疗损害责任纠纷司法解释》,医疗损害责任主要有三种过错归责原则:过错责任原则、过错推定原则、无过错责任原则。

 

(1)过错责任原则

过错责任是指,在医疗纠纷诉讼中,一般情况需要患方举证证明诊疗行为存在过错。实务中患方难证明医方的医疗行为是否有过错,一般通过医疗损害鉴定来认定。

 

【法条链接】

《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

《医疗损害责任纠纷司法解释》第四条第二款“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据,依法提出医疗损害鉴定申请的,人民法院应予准许”。

 

(2)过错推定原则     

过错推定是指患方只要证明医方存在法律规定的某种事实,即推定医方存在过错。这体现在《侵权责任法》第五十八条规定了以下三种情形推定医方有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

 

(3)无过错责任原则

无过错责任原则,是指患方只要证明侵权人有侵权行为、损害事实和行为有因果关系,就要承担侵权赔偿责任。《侵权责任法》第五十九条规定的“医疗产品责任纠纷”属于无过错责任。即因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。

 

问题3:如何证明医疗行为与损害有因果关系或因果关系的大小?

 

鉴于医学的专业和复杂,患方一般很难自己去证明因果关系或因果关系的大小,一般通过医疗损害鉴定。医患双方可以共同选择医学会鉴定或司法鉴定机构鉴定。

 

(二)医方如何进行免责、减责的抗辩

 

问题1:为什么法律要规定医方的免责、减责事由?

 

鉴于医疗活动具有复杂性、专业性和特殊性,医疗活动一方面受制于医疗科学、技术药物研制的发展水平和医疗机构及义务人员的诊疗能力、认知差异影响,另一方面患者及近亲属是否配合、是否遵循医嘱、是否处于生命垂危的紧急状态也会影响的诊疗的结果。因此法律应对医疗机构和医务人员提供免责、减责的保护,以维护公平正义,也有利于促进医学和医疗的发展。

 

问题2:法律规定医疗机构、医务人员哪些免责和减责事由?

 

(1)免责事由

根据《侵权责任法》第十六条规定,在医疗机构及其医务人员没有过错的前提下,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:

(1)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;

(2)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;

(3)限于当时的医疗水平难以诊疗。

 

(2)减责事由

《医疗损害纠纷司法解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错,应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定,可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。

 

五、证据 


(一)复制和封存病历

 

问题1:患方为什么要复制和封存病历?

 

证据是一切诉讼的核心,医疗纠纷诉讼的证据主要是病历,病历是责任判断的基础,也是医疗损害鉴定的基础。对医疗机构而言如果病历存在瑕疵包括书写不规范、病历丢失等常被医疗损害鉴定机构或法院认定存在过错。对患者而言,如果发生医疗损害纠纷或可能发生医疗损害纠纷,应当第一时间复制和封存病历,为后续的鉴定和法庭举证固定证据。

 

问题2:病历有哪些类型,哪些可以复制和封存?

 

(1)病历的类型

病历包括门诊病历和住院病历。门诊病历一般由患者保管,住院病历一般由医疗机构保管。住院病历是指《医疗机构病历管理规定》第九条列举的24项病历。

 

【法条链接】

《医疗机构病历管理规定》第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

(2)可复制的病历范围

可复制的病历包括门诊病历和部分住院病历,具体是指《侵权责任法》第六十一条、《医疗机构病历管理规定》第十九条列举的病历。

 

需要注意的是,住院病历中的“病程记录、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、死亡记录、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料”这10项病历并不在可以复制的范围。

 

【法条链接】

《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。

 

《医疗机构病历管理规定》第十九条医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

 

(3)可以封存的病历范围

可封存的病历包括门诊病历和全部的住院病历。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存”。

 

问题3:医患双方如何复制和封存病历?

 

(1)复制和封存的主体

根据《医疗机构病历管理规定》第十七条,患者本人或者其委托代理人,患者死亡的,患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。

 

(2)复制和封存所需材料

根据《医疗机构病历管理规定》第十八条:

1)患者本人的:患者本人身证明

2)患者代理人的:患者和代理人的身份证明、授权委托书及亲属关系证明(如有)

3)患者死亡的:死亡证明、继承人身份证明。代理人的同上。

 

(3)复制病历注意事项

根据《医疗机构病历管理规定》第二十二条规定:

1)需要复制的病历资料送至指定地点;

2)在患方在场的情况下复制;

3)复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

 

(4)封存病历注意事项

根据《医疗机构病历管理规定》第五章规定:

1)封存和启封必须医患双方共同进行。

2)签封病历复制件,封存的病历有医方保管,原件医方可继续使用。

3)患方拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。

 

(二)尸检

 

问题1:什么情况下要尸检?

 

尸检是对死亡患者的机体进行解剖、检验,以查明死亡原因的手段。根据《医疗事故处理条例》第十八条、《解剖尸体规则》第二条,患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当进行尸检。需要注意的是,这里的死因仅是指医学层面的病理死亡原因,非侵权法律责任的因果关系。只有医患双方对病理性死因无法确认或有异议的情况下才要进行尸检,如果死因能确认且双方都无异议,可以不进行尸检。

 

问题2:尸检有什么法律意义?

 

在医疗纠纷诉讼实务中,双方的责任认定,通常需要通过借助医疗损害鉴定来判断双方过错和因果关系。如果没有尸检,无法确定病理死因,鉴定机构通常无法对过错和因果关系作出鉴定,将给医疗纠纷诉讼审判造成一定障碍。

 

问题3:尸检的程序是怎样的?

 

(1)尸检的时间

根据《医疗事故处理条例》第十八条规定,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。

 

(2)死者近亲属同意并签字

根据《医疗事故处理条例》第十八条规定,尸检应当经死者近亲属同意并签字。可以委派代表观察尸检过程。

 

(3)尸检机构

《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》第四条规定,下列机构可以申请作为承担尸检任务的机构:

(1)卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构;

(2)设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校,或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。

 

问题4:尸检需要注意哪些事项?

 

(1)医方有告知尸检的义务

尸检属于专业的程序,患方一般都不清楚,如果死因无法确认或对死因有异议,建议医方应向患方(死者近亲属)书面告知尸检,否则因未尸检导致死因无法确认,无法通过鉴定确认过错和因果关系,法院可能判医方承担赔偿责任。

 

(2)患方有配合尸体的义务

医方履行尸检告知义务,患方不配合导致鉴定机构作出鉴定,患方也要承担不利的法律后果。

 

《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》十六条、《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条、《深圳市中级人民法院关于医疗损害赔偿纠纷案件的裁判指引》十三条均规定医方未告知尸检的或患方原因未进行尸检的,导致无法查明死亡原因,并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在关系或过错的,医患双方承担相应不利的法律后果。

 

六、医疗损害鉴定

 

问题1:为什么说医疗损害鉴定具有专业性和重要性?

 

医疗损害纠纷会起诉到法院,一般是双方就损害赔偿问题,包括责任比例(过错和因果关系)、赔偿项目、金额等无法达成一致。实务中,赔偿项目和相应的金额法院比较好确认。认定责任比例的过错和因果关系涉及到专业、复杂的医学问题,法官一般需要借助医疗损鉴定,且常出现“以鉴代审”。由此可知医疗损害鉴定的重要性。另,医疗损害鉴定需要医患双方共同委托、听证程序等特征,决定了医疗损害鉴定的专业性和特殊性,有别于交通事故鉴定等一般人身损害鉴定。

 

问题2:医疗损害鉴定机构有哪些类型,有什么区别,如何选择?

 

医疗损害鉴定机构主要有两种类型,一是医学会鉴定,二是司法鉴定机构鉴定。影响选择医学会鉴定还是司法鉴定机构鉴定的主要原因:

区别

   

医学会鉴定

   

司法鉴定机构鉴定

   

1

   

鉴定费用

   

便宜(一般在2000元左右)

   

较贵(一般在10000元左右)

   

2

   

机构性质

   

偏行政性质(当地)

   

社会机构(可外地)

   

3

   

鉴定人资质

   

较专业

   

参差不齐

   

4

   

鉴定结论

   

责任程度(完全、主要、次要、轻微责任)

   

是否有过错、是否有因果关系及参与度大小或原因力(百分比或某百分比区间)

   

 

问题3:医疗损害鉴定有哪些程序?

 

医学会鉴定和司法鉴定机构鉴定的鉴定程序主要如下表:

医学会鉴定

   

司法鉴定机构鉴定

   

1

   

委托

   

医患双方或医调委等行政部门共同委托,不接受单方委托

   

医患双方或法院共同委托,不接受单方委托

   

2

   

鉴定专家

   

双方抽签

   

一般由鉴定机构指定

   

3

   

听证程序

   

必须的程序

   

不是必须程序

   

4

   

鉴定时限

   

提交完整材料起45日内

共同委托起3个月内

    

问题4:司法鉴定鉴定的“过错参与度”是否等同于最终的赔偿比例?

 

实务中,法院常以司法鉴定意见书的认定过错参与度作为医疗机最终承担责任的比例。但需要注意的是,医疗损害鉴定意见书中的“过错参与度或原因力”不等同于《侵权责任法》赔偿责任比例。过错参与度或原因力大小仅仅指法医学角度因果关系的大小,只能作为确定赔偿比例的参考,而绝非等同于侵权赔偿比例。最终的侵权赔偿比较要结合过错、免责事由、医疗水平等综合考虑。





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